Başvuru Formu - T.C. Ankara Büyükşehir Belediyesi Huzurevi

Huzurevi Başvuru Formu

Lütfen ön başvuru işlemleri için aşağıdaki bilgileri doldurunuz ve belgeleri yükleyiniz.

Dikkat! Ankara'da İkamet Eden 60 Yaş üstü Yaşlı Vatandaşlarımız Başvuru Yapabilir.

Huzurevi Sakini (Yaşlı) Bilgileri

Yaşlı T.C. Kimlik No (*)

Yaşlı Ad Soyad (*)

Yaşlı Doğum Tarihi (*)

Cep Telefonu (*)

Yakın (İletişim) Bilgileri

Yakını T.C. Kimlik No

Yakını Ad Soyad

Yakını Doğum Tarihi

Yakını Telefon Numarası

Sağlık ve Öz Bakım Bilgileri

Öz Bakımını Kendi Yapabiliyor mu? (*)

Engel Durumu (*)

Gerekli Belgeler

Adli Sicil Kağıdı (E-Devlet'ten Alıp Yükleyebilirsiniz) (*)

Huzurevinde Kalabilir İbaresi Bulunan Sağlık Kurulu Raporu (*)

Aydınlatma Metnini Okudum, Anladım ve Kabul Ediyorum.